WEB予約

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はじめに
当院では随時、メールでのご予約を受け付けております。
希望日時をご入力いただきましたら、追ってご連絡いたします。
痛みが強い場合など、 お急ぎの場合はお電話ください。072-646-8445

また、初回来院時に簡単な問診票のご記入をお願いしております。事前記入を希望される方は
下記のフォームを印刷の上、ご持参ください。

問診票 成人用
問診票 小児用

予約フォーム

ご希望の日時の予約状況を確認した後に、予約可能な日時を回答いたします。

メールでの返信を希望される方で「ドメイン指定受信機能」を利用されている方は、
「higuchi@web-know.com」からのメールを受信できるようにしてください。
あるいは、「ご希望の連絡方法」を「電話」に変更してください。

※痛みが強い場合など、お急ぎの方はお電話でご予約ください

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例)〇月〇日 〇〇時〇〇分
第三希望日時※必須

例)〇月〇日 〇〇時〇〇分
ご希望の連絡方法※必須
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連絡事項、希望事項など