トップページ > メール予約 

メール予約

当院では随時、メールでのご予約を受け付けております。
一週間以上先の希望日時をご入力いただきましたら、追ってご連絡いたします。
痛みが強い場合など、緊急時は電話でご予約ください。
また、初回来院時に簡単な問診票のご記入をお願いしております。
事前記入を希望される方は下記の「問診票 成人用」「問診票 小児用」のいずれかのファイルをダウンロード・印刷してご記入の上、ご持参ください。

問診票 大人用 問診票 小児用

住所    茨木市別院町3-34-サンワビル2F
     電話番号 072-646-8445 

メールアドレス(必須)

メールでの返信を希望される方で「ドメイン指定受信機能」を利用されている方は、「higuchi@web-know.com」からのメールを受信できるようにしてください。
あるいは、「当クリニックからの連絡方法」を「電話」に変更してください。

お名前(必須)
年齢  歳
性別  男     女
電話番号(必須)    
市町村名
当院は初めてですか  はい     いいえ
希望診療内容
(必須)
複数選択可
虫歯    歯周病   口腔外科・口腔内科  義歯    審美歯科    口臭外来    インプラント無痛治療   訪問診療     予防歯科 小児歯科  顕微鏡治療   その他

口臭外来を予約される方には生活調査票などを郵送いたします。お手数ですが、下の「連絡事項、希望事項など」の欄に送付先のご住所を入力してください。

希望予約日時
(必須)
必ず第3希望まで
選択してください
第1希望  月 日 時 
第2希望  月 日 時 
第3希望  月 日 時 
当クリニックからの
連絡方法
 電話   メール
連絡事項、希望事項など


  院長写真 待合室

↑このページのトップへ戻る

<< トップページへ戻る